様式第１号（第３条関係）
申請日　　年　　月　　日　

　都城市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　電話　　　　　　

　　　利用（利用変更）許可申請書

　都城市山之口総合センターの利用（利用変更）許可を受けたいので、都城市山之口総合センター条例施行規則第３条（第５条）の規定に基づき、次のとおり申請します。

利用目的		
利用する日	利　用　時　間	部　　屋	利用人数	備考	
①	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
②	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
③	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
④	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
⑤	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
※場合によっては、利用の趣旨や要項など参考になる書類を添付してもらうこともあります。
利用する器具備品	１　拡声装置	２	３　	

・以下の欄は、記入しないでください。
山之口総合センター条例第11条の減免団体	１該当　文協・体協・福祉・学校・その他（　　　　　　　）
２非該当
３公　用	
	月　　日		単価	利用状況	受領日	受領印	
①	　　月　日
部屋（　　　　）	部屋代		×　　時間＝　　　　　円			
		空　　調		×　　時間＝　　　　　円			
		器具備品		×　　(台・時間)＝　　円			
②	　　月　日
部屋
（　　　　）	部屋代		×　　時間＝　　　　　円			
		空　　調		×　　時間＝　　　　　円			
		器具備品		×　　(台・時間)＝　　円			
③	　　月　日
部屋（　　　　）	部屋代		×　　時間＝　　　　　円			
		空　　調		×　　時間＝　　　　　円			
		器具備品		×　　(台・時間)＝　　円			
④	　　月　日
部屋
（　　　　）	部屋代		×　　時間＝　　　　　円			
		空　　調		×　　時間＝　　　　　円			
		器具備品		×　　(台・時間)＝　　円			
⑤	　　月　日
部屋（　　　　）	部屋代		×　　時間＝　　　　　円			
		空　　調		×　　時間＝　　　　　円			
		器具備品		×　　(台・時間)＝　　円