様式第45号（第35条関係）

年　　　月　　　日　

　　都城市長　宛て

　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

確認辞退届

　子ども・子育て支援法第36条又は第48条の規定により確認の辞退をしたいので、次のとおり届け出ます。

事業者番号		
確認を辞退する施設・事業所	名称	
	所在地	
確認を受けた年月日	　　	
確認を辞退する理由		
現に利用している子どもに対する措置