様式第41号(第32条関係)

年　　月　　日　
　都城市長宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業者確認申請書

　子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設及び特定地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏　　　名	　	
	代表者生年月日	年　　月　　日(満　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	特定教育・保育施設	　	　	
	特定地域型保育事業	　	　	
注1　特定教育・保育施設欄には認定こども園(幼稚園型、保育所型、地方裁量型又は幼保連携型)、幼稚園又は保育所の別を記入してください。
　2　特定地域型保育事業欄には、家庭的保育事業、小規模保育事業(A型、B型及びC型)、居宅訪問型保育事業又は事業所内保育事業(保育所型又は小規模型)の別を記入してください。

付表　1　　　認定こども園(幼保連携型)の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
	氏名	　			
園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
園長の教員免許・保育士資格の有無	　	
園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	都道	郡市　　　　　　　　　　　	
	府県	区　　　　　　　　　　　　	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	2号・3号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例)　夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月△曜日	
利用定員

※(　)内に保育短時間設定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　　学級(1学級当たり　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有・無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理・外部搬入・弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理・外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有・無	有・無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有・無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無
(類型：　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
職員の状況	職　種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
職員の状況	職種	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	　	うち保育教諭	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	　年	年	年	　	うち保育教諭	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場・屋外遊技場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表2　認定こども園(幼稚園型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　　　有　　(免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　)　　　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園の認可年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
認定こども園認定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	2号・3号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例)　夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月△曜日	
利用定員

※(　)内に保育短時間設定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	(　　　　　人)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　学級(1学級当たり　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有・無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理・外部搬入・弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理・外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育	延長保育	一時預かり	
	有・無	有・無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有・無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験人数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験人数	年	年	年	年	年	
	職種	保育士
(教員を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験人数	年	年	年	年	年	
	職種	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	　	うち教諭又は保育士	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち教諭又は保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場・屋外遊技場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表3　認定こども園(保育所型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	園長の氏名・
生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　　　有　　(免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　)　　　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
保育所の認可年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
認定こども園認定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	2号・3号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例)　夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月△曜日	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	　人	
学級編制	　　　　　　学級(1学級当たり　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有・無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理・外部搬入・弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理・外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有・無	有・無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有・無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無
(類型：　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人	　	うち保育士	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年	　	うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場・屋外遊技場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表4　認定こども園(地方裁量型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	　　　有　　(免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　　)　　　　　・　　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定こども園認定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	2号・3号	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例)　夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月△曜日	
利用定員

※(　)内に保育短時間設定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　　学級(1学級当たり　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有・無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理・外部搬入・弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理・外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有・無	有・無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有・無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無
(類型：　　　　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
職員の状況	職種	保育従事者両免(幼・保)保有者	保育従事者両免(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者(保育士資格のみ)	保育従事者(無資格者)	　	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人	人	人	人		
	基準上の必要人数	人	人	人	人		
	平均経験年数	年	年	年	年		
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人	　	うち保育士	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年	　	うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場・屋外遊技場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表　5　　　幼稚園の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
	氏名	　			
園長就任年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　園長の教員免許の有無	　	
園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	都道	郡市　　　　　　　　　　　	
	府県	区　　　　　　　　　　　　	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例)　夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月△曜日	
利用定員	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　	人　	人　	人　	人　	
認可定員	1号認定	人　	
学級編制	　　　　　　学級(1学級当たり　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有・無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理・外部搬入・弁当持参	
その他の事業の実施状況	一時預かりの実施状況	一時預かりの実施状況	特別支援教育・障害児保育	
	通常(平日)	有・無(　時　分～　時　分)	有・無
(　時　分～　時　分)	
	休業日等	有・無(　時　分～　時　分)		
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち教諭	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	　	うち教諭	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人	人	人	
	平均経験年数	年	　	うち教諭	人	年	年	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場・屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編制表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表6　保育所の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
　施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	都道
府県	郡市　　　　　　　　　　　
区　　　　　　　　　　　　	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
　施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
	氏名	　			
施設長就任年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
施設長の資格の有無	　	
　施設長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	都道	郡市　　　　　　　　　　　	
	府県	区　　　　　　　　　　　　	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分　　	
休園日	例)　夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月△曜日	
利用定員

※(　)内に保育短時間設定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	人　
(　　　　　人)	
認可定員	2号認定	3号認定	
	人　	人　	
給食の実施状況	2号認定	提供方法	
		自園調理・外部搬入	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有・無	有・無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有・無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無
(類型：　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　)・無	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別	　	
	直接雇用(有期)	人		
	　	うち保育士	人		
	直接雇用(無期)	人		
	　	うち保育士	人		
	派遣労働者	人		
	　	うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊技場	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置