様式第40号(第31条関係)
請求日　　　　　年　　月　　日
都城市長　宛て
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の
施設等利用費請求書(法定代理受領用)
【　　　　　　年　　　　月分請求用】
　　私(請求者)は、特定子ども・子育て支援提供者として、子ども・子育て支援法第30条の11第3項の規定に基づき、都城市に居住している施設等利用給付認定保護者に代わり、施設等利用費を下記の通り申請します。
　　なお、施設等利用費の審査及び支払いにあたり、次の事項に同意します。
　　1．実際の利用状況等について都城市が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　　2．利用料の請求・支払い状況を都城市が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　　3．都城市の要請・質問等に対応すること。

1．特定子ども・子育て支援提供者(請求者)
法人又は施設の代表者名
(役職・氏名)	　	

2．特定子ども・子育て支援施設
法人名・施設名	　	
施設の所在地	　	

3．施設等利用費請求金額
提供年月	年　　　　月分	請求金額	円	

4．施設等利用費請求金額の内訳
No	生年月日	認定こどもの氏名	契約状況
(月極・日額等)	月途中入退園	徴収した月額利用料a	月額上限額b	
					請求額(aとbを比較して小さいほう)	
　	　	　	　	　	　	　	
					　	
　	　	　	　	　	　	　	
					　	
　	　	　	　	　	　	　	
					　	
　	　	　	　	　	　	　	
					　	

5．振込先(※1)
金融機関名	預金種目	□普通　　□当座	
　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義	　	
※1　　請求者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、委任状を提出してください。