様式第１号(第７条関係)
都城市療育支援事業利用台帳(兼申請書)
年　　月　　日　　
ふりがな	　	生年月日(年齢)	
児童氏名	　	　　　年　　　月　　　日(　　　歳　　　ヶ月)	
住所	都城市

電話(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
保護者氏名
　　(続柄)	(続柄　　　　　　　　　　　)　　　　	
家族構成	(　　　　人)(父　・　母　・　兄　・　姉　・　弟　・　妹　・　祖父　・　祖母　・　その他)	
健康等	今までかかった病気	　	
	今、治療中の病気	　	
生活状況等	からだの動き	寝返り　・　はいはい　・　つたい歩き　・　ひとり歩き　・　階段を上がる　・　走る
両足でピョンピョン飛ぶ　・　ボタンをかける　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	ことば	ことばをどの程度話しますか
　　　喃語　・　単語　・　二語文　・　三語文　・　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	遊び	どのような遊びが好きですか(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	お子さんのことで心配していること、困っている行動がありましたら○印をつけて下さい
　・食事について　　・睡眠について　　・排泄について　　・こだわりがある　　・泣き方が激しい
　・おとなしすぎる　　・かんしゃく　　・周りの人に無関心　　・たえまなく動き回る　　・くるくる回る
　・耳をふさぐ　　・人見知り　　・ことばについて　・友達とあそばない　　・かわったくせがある
　・乱暴　　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
○お子さん、ご家族のことで相談したいことがありましたらご記入下さい。	
	
【　初回利用内容　】

1．巡回等支援事業(                                                                          )
2. 子育て相談事業(                                                                          )
3. 障がいの理解促進に関する事業(                                                            )
4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)