様式第２号（第６条関係）
申請世帯状況調査票

調査年月日	年  月  日(　)	担当者名		
申請者名		
１．確認事項
　　要件等の確認	□高齢者　□手帳あり（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）	□ 確認 （No　　　　　 ）
□ 未確認	
	□地域での助け合い・ボランティアの有無
□上記が有で利用できない場合、その理由
□事業の一時停止等の際の変更届提出の確認	□有　　　　□無
（　　　　　　　　　　　　）
□確認　　　　□未確認	
福祉サービス等の利用状況	ケアマネージャー
□有　　□無	事業所		
		担当者		
	ヘルパー
□有　　□無	事業所		
		担当者		
		月	火	水	木	金	土	日	
		：　　～　　：	
	デイサービス
□有　　□無	事業所		
		曜日　　　　：　　 ～　　：	
		曜日　　　　：　　 ～　　：	
		曜日　　　　：　　 ～　　：	
２．聴取り
民生委員等の意見	民生委員	
	
	(　　　　)		
調査員所見
(配慮事項その他）