様式第１号（第５条関係）
ふれあい収集利用申請書
年　 月　 日 
都城市長 宛て
申請者　住所　  　　　　　　　　　　 
名前 　　　　　　　　　　　　
 電話番号　　　　　　　　　  
代理人　住所　  　　　　　　　　　　 
名前 　　　　　　　　　　　　
 電話番号　　　　　　　　　  

都城市ふれあい収集事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

世帯員
の状況	住　所		
	氏　名	続柄	生年月日	年齢	現況等の特記事項	

						
ごみをごみ集積所まで持ち出せない理由を記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
これまでのごみの持ち出し方法を記入してください。
本 人 ・ 家 族 ・ 近隣の住民 ・ 市内の親族 ・ ヘルパー
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
公民館	・加入（　　　　　）公民館　　　　・　未加入	
連絡先	①	住　所		本人との関係
□家族・親族（　　）
□介護・福祉関係者
　（　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　）	
		氏　名			
		連絡先			
連絡先	②	住　所		本人との関係
□家族・親族（　　）
□介護・福祉関係者
　（　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　）	
		氏　名			
		連絡先			
※身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳をお持ちの場合は、手帳の写しを添付してください。

同意書

私は、都城市ふれあい収集の利用を申請するに当たり、以下の事項に同意します。

１　この申請に係る決定又はふれあい収集を行うために必要な限度において、都城市が保有する私の世帯に関する個人情報を閲覧し、又は世帯の状況について、民生委員等から意見を聴取すること。

２　地域における助け合い活動及びホームヘルパーその他の人からごみ出しについて支援が受けられるようになった場合は、その支援を優先させること。

申請者署名　　　　　　　　　　　　
代理人署名