様式第83号の６（第180条関係）

表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
都城市	学校給食費等	口座振替依頼書・自動払込利用申込書		

　
　都　城　市　長　宛て	お客様控え	　	
	　	
　学校給食費等を指定預貯金口座から口座振替・自動払込により納付したいので、約定に基づき依頼します。

①	

③

②

　なお、過誤納金が生じた場合には、還付金を下記口座に振込手続してください。
　　　年　　　月　　　日　	

1　新規　　2　変更　　3　解約	

※太線枠内を記入してください。
(ゆうちょ銀行は新規のみ)

1　依頼日
2　依頼区分
3　振替(払込)開始月　　御依頼の翌月(場合によっては翌々月)からの振替(払込)開始となります。
4　振替(払込)日　　　　毎月末日、但し12月は25日となります。(土、日、祝日の場合は翌営業日)	
5　指定預貯金口座　　　※太線枠内を記入してください。	金融機関コード	　	　	　	　	　	　	　	
ゆうちょ銀行以外の銀行等	　　銀行

　　
　　金庫	　　　支店
　　営業部
都城農協　　　　　　　支所
　　出張所	種別	1　普通預金　2　当座預金　3　納税準備預金	
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
			※口座番号は右から詰めて御記入ください。	
ゆうちょ銀行	種目コード	通帳記号(6桁目がある場合は※欄にご記入ください。)	通帳番号(右から詰めてご記入ください。)		
				電話	自宅又は携帯	(　　　　)

　　　　　―	口座届出印	
	166		　	　	　		※	　	　	　	　	　	　	　	　					
口座の名義人	住所	　					
				勤務先	(　　　　)

　　　　　―		
	フリガナ	　					
	氏名	　					
※　③は必ず記入してください。①②はどちらか記入してください。　　　　　　　　※印鑑は1枚目・2枚目にも押してください。
6　対象科目　　　　　　　　　　※太線枠内を記入してください。
科目

ゆうちょ銀行は新規科目を追加
しての申込みはできません。	通知書番号等	児童生徒氏名
（学校名、学年）	払込先加入者名
都城市会計管理者	
			払込先口座番号
	
			契約種別コード	
62	学校給食費		
（　　　　）学校（　）年		
			
（　　　　）学校（　）年		
			
（　　　　）学校（　）年		

		　	　	　	　	　	　	　	　				　		
															
		　	　	　	　	　	　	　	　				　		
口座振替の申込みに当たっては、裏面の約定をよくお読みください。
　なお、ゆうちょ銀行を御指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

口座振替等についての問合せについては、裏面の問合せ先にお尋ねください。
口座振替を申込みできる金融機関は、裏面記載のとおりです。	金融機関受付印	
	　	

裏

　	都城市口座振替約定	(ゆうちょ銀行を除く)	
　		　	
1　私が納付すべき学校給食費等について、振替請求書送付明細又は磁気テープ等(以下「振替請求書等」という。)が送付されたときは、貴金融機関において振替指定日に引き落としの上、お支払いください。

2　預貯金の振替手続については、小切手の振出又は預貯金払戻請求書を提出しませんので、貴金融機関所定の方法で処理してください。

3　指定預金口座の残高が振替指定日において振替金額に満たないときは、私に通知することなく振替請求書等を返却されても異議ありません。

4　私から口座振替解約届の提出がない限り、継続して口座振替されても異議ありません。

5　この取扱について、紛議が生じても貴金融機関には一切迷惑を掛けません。	

　	取扱いができる金融機関		
　		　	
○都城市に本店支店のある次の金融機関
　　

○全国の郵便局・ゆうちょ銀行

※　年　月　日現在でのお取り扱いできる金融機関を掲載しています。
　取扱金融機関は増減する場合があります。	

　	口座振替等についての問合せ先	　	
　		　	
＊学校給食費	　都城学校給食センター 　 TEL
　山之口学校給食センター　TEL
　高城学校給食センター　　TEL
　山田学校給食センター　　TEL
　高崎学校給食センター　　TEL