様式第10号（第21条関係）

煙火消費事故報告書

年　　月　　日

　　都城市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　煙火の消費に係る事故が下記のとおり発生しましたので報告します。

記

1　発生日時

2　発生場所

3　許可年月日及び番号

4　被害の状況
　(1)　人的被害
　(2)　物的被害

5　事故の概要

6　事故原因

7　措置内容

8　今後の対策