様式第８号（第17条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

煙火収去証

　　　　　　　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　　　印　　　

　火薬類取締法第43条第１項の規定により、下記のとおり収去する。

記	
住所又は所在地	　	
代表者氏名又は名称	　	
収去年月日	　	
収去場所	　	
品名及び数量	　	
備考