様式第５号（第13条関係）

火薬類(煙火)消費許可申請書等記載事項変更届出書

年　　月　　日

　都城市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日都消指令第　　　号の許可に係る火薬類(煙火)消費許可申請書等の記載事項に変更が生じましたので、火薬類取締法施行規則第81条の14の規定により次のとおり届け出ます。

消費目的	　	
変更事項	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	

備考　必要に応じ、変更内容の概要を記載した書面を添付すること。