様式第8号(第4条関係)

特別徴収実施確認書

年　月　日

　都城市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　申請者　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名

次のいずれかに該当する項目欄の□にチェックを入れてください。

◎特別徴収義務がある場合
【領収書の写しがある場合】　※当該市町村の税務担当課の確認印は不要
□　1．当事業所は、現在　　　　　市(町・村)の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
　　⇒申請月を含んだ過去3ヶ月以内の領収書のうち一月分の写しを添付してください。
　　(納期の特例を受けている場合は、直近の領収書の写しを添付してください。)
　	直近の領収書の写しの添付箇所	

　【添付する領収書の写しがない場合等】
□　2．当事業所は、現在　　　　　市(町・村)の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施しています。
　　⇒当該市町村の税務担当課にて確認印を受けてください。

　【特別徴収を実施していない場合】
□　3．当事業所は、　　年　月から、従業員等の個人住民税について、特別徴収を開始する手続を完了しました。

　　⇒当該市町村の税務担当課にて手続きし、確認印を受けてください。

◎特別徴収義務がない場合
□　4．当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。特別徴収実施の対象となる従業員等が生じた場合は速やかに特別徴収を開始することを誓約します。
　　⇒当該市町村の税務担当課にて確認印を受けてください。	市(町・村)確認印