様式第6号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　　都城市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　役員等名簿(給食用物資納入業者確認書)兼同意書

　　　次のとおり役員等名簿を提出します。本書面の記載事項は、事実に相違ありません。
　　　また、役員等が暴力団等に該当するか否かを確認するために、役員等名簿に記載する個人情報を所轄の警察署長に照会すること及び本市関係行政機関等に提出することに同意します。
　　役員等
No	フリガナ	生年月日(性別)	住所(行政区まで)	
	氏名	役職又は名称		
1	　	(　　　)	　	
	　	　		
2	　	(　　　)	　	
	　	　		
3	　	(　　　)	　	
	　	　		
4	　	(　　　)	　	
	　	　		
5	　	(　　　)	　	
	　	　		
6	　	(　　　)	　	
	　	　		
7	　	(　　　)	　	
	　	　		
8	　	(　　　)	　	
	　	　		
9	　	(　　　)	　	
	　	　		
10	　	(　　　)	　	
	　	　		
(留意事項)
　1　この書面は、競争の導入による公共サービスの改革に関する法律第10条各号に規定されている欠格事由該当性の審査に必要であり、この書面及び提出書類に記載されている個人情報については、欠格事由該当性の審査のため、必要な範囲において利用し又は警察庁等関係行政機関に提供します。

　2　法人は、役員(理事、取締役、執行役、業務を執行する社員、又はこれらに準ずる者)及び役員と同等以上の支配力を有する者を記載し、個人事業者は代表者(事業主)を記載してください。また、入札、契約等の業務を委任する場合は、委任を受けた支店長、営業所長その他これらに類する者も記載してください。

　3　記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加してください。
　　　なお、別紙となる場合は、左上をステープラーで綴じこみ、別紙にも記名してください。