様式第1号(第4条関係)
都城市学校給食用物資納入業者資格要件審査申請書　　　　　　　　年　　月　　日　　　

都城市長　宛て	受付番号	　	

　　　　　年度において、都城市の学校給食センターへ学校給食用物資の納入を希望しますので、資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。
　	実印	
	　	
フリガナ	　	　		
商号又は名称	　			
1．本店　※TEL・FAXの市外局番が「0986」の場合、「0986」は、省略してください。		
郵便番号	〒	　	
所在地	　	
代表者職名	　	TEL	　	
代表者氏名	　	FAX	　	
代表者住所	都城市	(都城市在住者のみ記入)	
緊急時連絡先	氏名	　	TEL	　	

2．委任先(都城市との契約締結権を支店等に委任する場合のみ記入)
郵便番号	〒	　	
支店等名称	(会社名は、不要)　　　	
所在地	　	
支店長等職名	　	TEL	　	
支店長等氏名	　	FAX	　	

3．事業者区分　　レ点を付してください。
(　□都城市内に本店有・□都城市内に営業所等有・□宮崎県内に本店有・□宮崎県内に営業所等有・□その他　)

4．物資納入を希望する学校給食センター
名称	希望順位	　	※希望するセンターを1つ選んでください。(◎)
　ただし、センターにおいては、物資調達を補完する場合に見積を徴する場合もありますので、他に希望するセンターがありましたら○を付してください。	
都城学校給食センター	　			
山之口学校給食センター	　			
高城学校給食センター	　	　	
山田学校給食センター	　		
高崎学校給食センター	　		

5．希望する納入物資(都城市学校給食用物資納入仕様書を参照の上、希望する納入物資に○をつけてください。)
納入物資	希望に○	品名(すべて希望する場合は、記入不要)	
1　穀類(小麦、加工品)	　	　	
2　いも類(いも、でん粉、加工品)	　	　	
3　砂糖及び甘味類	　	　	
4　豆類	　	　	
5　種実類	　	　	
6　野菜類	　	　	
7　果実類	　	　	
8　きのこ類	　	　	
9　藻類	　	　	
10　魚介類	　	　	
11　肉類及び加工品	　	　	
12　卵類	　	　	
13　乳類	　	　	
14　油脂類	　	　	
15　調味料及び香辛料	　	　	

作成者氏名	　	TEL	　	FAX