様式第30号(第29条関係)
年　　月　　日
都城市福祉事務所長　宛て
企業主導型保育事業利用報告書
　私は、子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)を利用していることについて、居住地である都城市に報告します。

※保護者の方へ…本報告書は、以下に該当した場合に、速やかに居住する市町村の保育事務所管課に提出してください。
　　　　　　　　①　当施設の利用を開始したとき
　　　　　　　　②　当施設の利用中、他の市町村に居住地が変わったとき

保護者
(報告者)	フリガナ	　	居住地	〒	連絡先	
	氏名	　				自宅
携帯
勤務先	　	
				生年月日	年　　月　　日			
		※　自署の場合は印は不要です。					
子ども	フリガナ	　	居住地
保護者と異なる場合のみ記載	〒	上記
　保護者との続柄	　	
	氏名	　					
			生年月日	年　　月　　日			

利用している子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)
フリガナ	　	所在地	〒　　　―　　　TEL　　　　(　　)	
施設名	　			
		利用開始日	年　　月　　日