様式第26号(第25条関係)
　保護者の方へ　この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出してください。
年　　月　　日
都城市福祉事務所長　宛て
施設等利用給付認定現況届(新1号認定用)
保護者(届出者)	フリガナ	　	申請
子ども
との続柄	　	居住地	〒　　　　　―	
	氏名	※　自署の場合は印は不要です。						
						現住所が市外の場合市内転入後の住所	〒	
	日中の連絡先(電話番号)＊確実に連絡の取れる順に記入してください。	生年月日	年　　月　　日	
	①	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	②	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	個人番号
(マイナンバー)	　	
　申請子ども	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒　　　　　―	個人番号(マイナンバー)	
	氏名	　			　	
			生年月日	年　　　月　　　日		

利用(予定含む)する幼稚園(子どものための教育・保育給付の対象ではない私立幼稚園や国立大学附属幼稚園)、特別支援学校幼稚部を記入してください。
フリガナ	　	所在地	〒　　　―　　　　　　　TEL　　　　　　　　(　　　)	
施設名	　			
		利用開始予定日	年　　　月　　　日　　　	

　保護者の方へ　この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出してください。
年　　月　　日
都城市福祉事務所長　宛て
施設等利用給付認定現況届(新2・3号認定用)
保護者
(届出者)	フリガナ	　	申請
子ども
との続柄	　	居住地	〒　　　　　―	
	氏名	※　自署の場合は印は不要です。						
						現住所が市外の場合市内転入後の住所	〒	
	日中の連絡先(電話番号)＊確実に連絡の取れる順に記入してください。	生年月日	年　　月　　日	
	①	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	②	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	個人番号
(マイナンバー)	　	
　申請子ども	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒　　　　　―	個人番号(マイナンバー)	
	氏名	　			　	
			生年月日	年　　　月　　　日		
認定種別	□　申請子どもは、認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している(第2号)
□　申請子どもは、認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある(第3号)	左記で第3号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けてください。	
		□　市民税非課税に該当	
保育を必要とする理由	該当する□にレ点を付けて下さい。	
	(子から見た続柄)
父・母・その他(　　　)	□	就労	□	妊娠
出産	□	疾病
障害等	□	介護
看護	□	災害
復旧	□	求職
活動等	□	就学	□	その他(　　　　)	
	(子から見た続柄)
父・母・その他(　　　)	□	就労	□	妊娠
出産	□	疾病
障害等	□	介護
看護	□	災害
復旧	□	求職
活動等	□	就学	□	その他(　　　　)	
上記「認定種別」が(第3号)に該当する場合に記入してください。
認定希望日の
前年1月1日現在の住所
※2	(母親)	□　現住所と同じ	(父親)	□　現住所と同じ	
認定希望日の
前々年1月1日現在の住所
※3	(母親)	□　現住所と同じ	(父親)	□　現住所と同じ	
※2．3．　現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書(課税証明書など)を添付してください。
同居者を全員記入してください。※個人番号欄は、上記「認定種別」が(第3号)に該当する場合に、父母及び生計の中心者のみ記入してください。
申請子どもの保護者及び同居者
(生計の中心者の番号に○を付けて下さい)	　	フリガナ
氏名	申請子どもとの続柄	生年月日	　就労・通学・通園先又は単身赴任先	要介護認定又は障害者手帳	
	1	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
	2	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
	3	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
	4	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
	5	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
	6	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
	7	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		年　　　　月　　　　日			
＜必ず裏面も記入してください。＞
幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む。)方は記入してください。
フリガナ	　	所在地	〒　　　―　　　　　　TEL　　　　　　(　　　)	
施設名	　			
		利用開始予定日	年　　　月　　　日　　　	
認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む。)方は記入してください。
フリガナ
施設名	　　利用するサービスの種類	所在地	利用開始予定日	
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―
TEL：　　　―　　　―　　　	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―
TEL：　　　―　　　―　　　	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―
TEL：　　　―　　　―　　　	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―
TEL：　　　―　　　―　　　	年　　月　　日	
　				

保育を必要とする理由に応じて記入してください。
　	　	母親の状況	父親の状況	
就労	就労
種別	□	居宅外労働	　	□	居宅外労働	　	
		□	自営　⇒	□自宅	□中心者	□	自営　⇒	□自宅	□中心者	
				□自宅以外	□協力者			□自宅以外	□協力者	
		□	内職	□その他：　　(　　　　　　　　　)	□	内職	□その他：　　(　　　　　　　　　　)	
	通勤手段
・時間	通勤手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。	通勤手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。	
		通勤時間	約　　　　分(往復時間を記入してください。)	通勤時間	約　　　　分(往復時間を記入してください。)	
	前年1月1日以降の転職	□	無	　	□	無	　	
		□	有　⇒	①	就労先名：
就労期間：　　　　　　　　から　　　　まで	□	有　⇒	①	就労先名：
就労期間：　　　　　　　　から　　　　まで	
		　			　			
			②	就労先名：
就労期間：　　　　　　　　から　　　　まで		②	就労先名：
就労期間：　　　　　　　　から　　　　まで	
妊娠・出産
(申請時点)	□	無	　	
	□	有　⇒(予定日)　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
疾病・障害等	(疾病・障害名)	(手帳交付)
□　有　　□　無	(疾病・障害名)	(手帳交付)
□　有　　□　無	
介護・看護	被介護者名	(申請子どもとの続柄：　　　)	(申請子どもとの続柄：　　　)	
	傷病・障害名	　	　	
	受診等の状況	□入院中　　通院(月・週　　　　　回)	□入院中　　通院(月・週　　　　　回)	
		□通所・通学(週　　　　　回)
　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□通所・通学(週　　　　　回)
　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
災害復旧	災害の状況：	災害の状況：	
求職活動等	活動の内容：	活動の内容：	
就学	通学手段
・時間	通学手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。	通学手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。	
		通学時間	約　　　　分(往復時間を記入してください。)	通学時間	約　　　　分(往復時間を記入してください。)	
	就学の目的	　□　卒業後就労するため　□その他(　　　　　　　　　　　)	　□　卒業後就労するため　□その他(　　　　　　　　　　　)	
	期間	年　　　月　　　日まで	年　　　月　　　日まで	
	卒業後の予定	(就労日数・時間)	□週
□月	日、1日　　　時間就労	(就労日数・時間)	□週
□月	日、1日　　　時間就労	
その他	保育を行うことが困難と認められる内容	保育を行うことが困難と認められる内容	
添付書類　(以下の中から該当する書類を添付してください。)
1	居宅外で就労されている方(予定を含む。)	就労証明書(就労内定の場合はその証明を受けてください。)	
　	自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む。)の場合	就労状況申告書、自営の証明書類の写し(確定申告書、営業許可証、開業届等)	
2	出産前後の方(出産前8週間・後8週間に限る。)	母子健康手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)	
3	保護者が学校に在学中の方	在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)	
4	保護者が病気の方	診断書	
5	保護者が障害をお持ちの方	障害による手帳等の交付を受けている方…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し
交付を受けていない方…診断書	
6	保護者が介護している方	申立書及び介護が必要であることがわかる書類(診断書、介護保険証の写し等)	
7	保護者が求職中の方	求職活動中であることを証明するもの	
8	認可外保育施設の利用を希望される方	保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書