様式第23号(第23条関係)

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(新2号・新3号)
【申請者の方へ】　この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出してください。	受付印	

【申請に当たって同意していただく事項】
　①　施設等利用給付認定に当たっては、市が保有する個人情報を利用します。また、子ども・子育て支援法第30条の3において準用する同法第16条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
　②　申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給その他施設における給食費の徴収に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
　③　子ども・子育て支援法第30条の11の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
　④　新年度4月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日にかかわらず、子ども・子育て支援法第30条の5第5項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
　⑤　申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
　⑥　市が求める現況届の提出がなかった場合は、認定を取り消します。
　⑦　認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)の利用がある場合は、本認定の申請はできません。
　⑧　提出した書類の内容に変更がある場合は、速やかに変更後の書類を提出しなければなりません。	
　以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業を利用する(※))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※　預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が8時間未満又は②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
※提出日を記入してください。　　　　　年　　　月　　　日
　都城市福祉事務所長　宛て
※太線枠内のみを記入してください。裏面も記入してください。	認定希望日(施設利用開始日)	
	　　　年　　　月　　　日	
保護者(申請者)	現住所	都城市	連絡先	父携帯　　　　―　　　　―	
	　年　月　日現在
居住の市町村	父	市町村名	母	市町村名		母携帯　　　　―　　　　―	
	　年　月　日現在
居住の市町村	父	市町村名	母	市町村名			
	氏名	　		自宅　　　　　　　　―	
対象児童	(ふりがな)
氏名	生年月日	　年4月1日現在の年齢	性別	
	ふりがな(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	年　　月　　日　　	歳	男　・　女	
上記の子どもの個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	認定者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※認定者番号については、市が記入します。	
認定種別

　いずれかにレ点を付けてください	□	申請こどもは、認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している(新2号)	左記で新3号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けてください。	
	□	申請こどもは、認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある(新3号)		
			□　市民税所得割非課税に該当	
　　保育を必要とする理由	該当する□にレ点を付けてください	
	父	□　就労	□	疾病
障害等	□	介護
看護	□	災害復旧	□	求職
活動等	□	就学	□　　その他	
	母	□　就労	□	妊娠
出産	□	疾病
障害等	□	介護
看護	□	災害復旧	□	求職
活動等	□　就学　　□　その他	
幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚園部を利用する(予定を含む。)方は記入してください。
施設名	　	利用開始予定日	年　　　　　月　　　　　日	
認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む。)方は記入してください。
施設名	利用する
サービスの種類	所在地等	利用開始予定日	
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	TEL：　　　―　　　―　　　　	年　　　月　　　日	
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	TEL：　　　―　　　―　　　　	年　　　月　　　日	
　	認可外・一時預かり
病児保育・子育て援助活動	TEL：　　　―　　　―　　　　	年　　　月　　　日	

(第2面)　※太線枠内のみを記入してください。
同居者を全員記入してください。
区分	児童との続柄	氏名	個人番号	在宅障がい者有無	生年月日	性別	勤務先等
　(職業、学校名、保育園名等)	
入所児童の世帯員(同居の祖父母も含む)	父	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	男	　	
																		電話	
	母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	女	　	
																		電話	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	・　　・　	男・女	　	
生活保護の受給の有無	　1　受給なし　　2　受給中(　　　年　　　月　　　日保護開始)	
ひとり親世帯の児童扶養手当の受給の有無	　1　受給なし　　2　受給中　　3　申請中(　　　年　　　月　　　日申請)	
在宅障がい者が所持している手帳等	1　身体障害者手帳　2　療育手帳　3　精神障害者保健福祉手帳　4　特別児童扶養手当　5　障害基礎年金	

※添付書類(下記の中から該当する書類を添付してください)	申請者確認欄	市確認欄	
保育要件	保育を必要とする要件の内容	必要な書類	父	母	(市記入)	
就労	事業所等に就労している方(予定を含む)	①就労(就労予定)証明書	□	□	□	
	自営(居宅外自営又は農業を営んでいる。
　　　又は居宅内での自営又は内職等)	②自営業等申告書もしくは④内職従事申告書	□	□	□	
妊娠
出産	母が妊娠中又は出産後で保育が必要な場合
(※出産月をはさんで産前産後各2か月の計5か月以内)	③保育が必要な要件申立書
添付資料：母子手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)	□	□	□	
疾病・
障害等	保護者が病気又は心身に障がいがある場合	③保育が必要な要件申立書(疾病・障害申立書)
添付資料：医師の診断書等	□	□	□	
介護・
看護	保護者が長期間にわたり親族を介護・看護している場合	③保育が必要な要件申立書
添付資料：介護を受ける方の医師の診断書等	□	□	□	
災害復旧	火災や地震等により家屋を失ったり破損したため、その復旧をしている場合	③保育が必要な要件申立書
添付資料：り災証明書等	□	□	□	
求職
活動等	保護者が求職活動を行う場合
　(※3か月以内の期間限定・延長なし)	③保育が必要な要件申立書(求職要件用)	□	□	□	
就学	保護者が(学校、職業訓練等)就学中の方	③保育が必要な要件申立書
添付資料：在学証明書等	□	□	□	
その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□	□	□	
その他
認可外保育施設を利用中(利用予定)の方	保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書	□	□	
※窓口職員記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※保育課記入欄
本人確認書類	確認者	　	2次審査	審査	1号認定あり	1号認定なし	受付	
□個人番号カード　　□運転免許証
□通知カード　□その他(　　　　　　　　)
番号等(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　		　	　	□	□