様式第22号　(第23条関係)

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(新1号)

【申請者の方へ】この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出してください。	受付印	

【申請に当たって同意していただく事項】
①　施設等利用給付認定に当たっては、市が保有する個人情報を利用します。また、子ども・子育て支援法第30条の3において準用する同法第16条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めるこどがあります。
②　申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給その他施設における給食費の徴収に関する情報として必要と認められる場合に施設・事業者に提供することがあります。
③　子ども・子育て支援法第30条の11の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
④　新年度4月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日にかかわらず、子ども・子育て支援法第30条の5第5項の規定に基づき最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
⑤　申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
⑥　市が求める現況届の提出がなかった場合は、認定を取り消します。
⑦　認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)の利用がある場合は、本認定の申請はできません。
⑧　提出した書類の内容に変更がある場合は、速やかに変更後の書類を提出しなければなりません。	
　以上のことに同意し、幼稚園(子どものための教育・保育給付の対象でない私立幼稚園や国立大学附属幼稚園)、特別支援学校幼稚部の施設等利用給付認定を希望(幼稚園や特別支援学校の預かり保育事業(※)は利用しない。)するので、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※　預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が8時間未満又は②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
※提出日を必ず記入　　　　　　年　　月　　日
　都城市福祉事務所長　宛て
※太線枠内のみを記入してください。	認定希望日(施設利用開始日)	
	　　　年　　　月　　　日	
保護者(申請者)	現住所	都城市	連絡先	父携帯　　　　―　　　　―	
	　年　月　日現在
居住の市町村	父	市町村名	母	市町村名		母携帯　　　　―　　　　―	
	　年　月　日現在
居住の市町村	父	市町村名	母	市町村名			
	氏名				自宅　　　　　　　　―	
対象児童	(ふりがな)
氏名	生年月日	　年4月1日現在の年齢	性別	
	ふりがな(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	年　　月　　日　　	歳	男　・　女	
上記の子どもの個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	認定者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に認定を受けている場合に記入してください。	
利用(予定を含む。)する幼稚園(子どものための教育・保育給付の対象ではない私立幼稚園や国立大学附属幼稚園)、特別支援学校幼稚部を記入してください。
施設名	　	所在地	　〒　　　―　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　(　　　　　　　)	
		利用開始予定日	年　　　　　月　　　　　日	

同居者を全員記入してください。
区分	児童との続柄	氏名	個人番号	在宅障がい者有無	生年月日	性別	勤務先等
　　(職業、学校名、保育園名等)	
入所児童の世帯員(同居の祖父母も含む)	父	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	男	　	
																		電話	
	母	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	女	　	
																		電話	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	男・女	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
無	　・　　・	男・女	　	

　　※窓口職員記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※保育課記入欄
　	本人確認書類	確認者	　	階層	副食費免除	2次審査	審査	受付	
	□個人番号カード　　□運転免許証
□通知カード　□その他(　　　　　　　　　　)
番号等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　		　	該当　・　非該当