様式第12号(第12条関係)
教育・保育給付認定内容変更申請書兼変更届
都城市福祉事務所長　宛て
　子ども・子育て支援法第23条第1項の規定による支給認定の変更、同法施行規則第15条による届出事項の変更について、申請(届出)します。
申請(届出)日	年　　月　　日	保護者
(申請者)	氏名	　　　	住所	　	
				生年月日(　年　月　日)			
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	電話	　	

申請(届出)に係る児童	①	ふりがな	　	生年月日	年　月　日	年齢	※	第1希望・利用施設名	
		氏名						　	□　利用中
□　申込中	
	支給認定番号	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	現在の認定区分	□1号　□2号　□3号	保育必要量(2・3号のみ)	□　保育標準時間(11時間)　□　保育短時間(8時間)	
	①	ふりがな	　	生年月日	年　月　日	年齢	※	第1希望・利用施設名	
		氏名						　	□　利用中
□　申込中	
	支給認定番号	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	現在の認定区分	□1号　□2号　□3号	保育必要量(2・3号のみ)	□　保育標準時間(11時間)　□　保育短時間(8時間)	
	①	ふりがな	　	生年月日	年　月　日	年齢	※	第1希望・利用施設名	
		氏名						　	□　利用中
□　申込中	
	支給認定番号	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	現在の認定区分	□1号　□2号　□3号	保育必要量(2・3号のみ)	□　保育標準時間(11時間)　□　保育短時間(8時間)	
※子どもの年齢は、4月1日現在の年齢
異動日(変更希望日)	　　　　年　　月　　日	
1　申請事項
変更事項	変更前	変更後	
□	認定区分の変更	□　1号　　□　2号　　□　3号	□　1号　　□　2号　　□　3号	
□	保育必要量の変更	□　保育標準時間　　□　保育短時間	□　保育標準時間　　□　保育短時間	
理由	　	
　　※別途申出書及び添付書類が必要となる場合があります。

2　届出事項
変更事項	変更前	変更後	
□	保育を必要とする事由変更	父	□就労　□内職　□疾病　□障害	□就労　□内職　□疾病　□障害	
			□介護・看護　□就学・職業訓練　□求職活動	□介護・看護　□就学・職業訓練　□求職活動	
			□育休中の継続利用　□災害復旧　□その他	□育休中の継続利用　□災害復旧　□その他	
		母	□就労　□内職　□妊娠・出産　□疾病　□障害	□就労　□内職　□妊娠・出産　□疾病　□障害	
			□介護・看護　□就学・職業訓練　□求職活動	□介護・看護　□就学・職業訓練　□求職活動	
			□育休中の継続利用　□災害復旧　□その他	□育休中の継続利用　□災害復旧　□その他	
□	勤務先変更	　	　	
□	認定期間変更	年　　　　月　　　　日から　　
年　　　　月　　　　日まで　　	年　　　　月　　　　日から　　
年　　　　月　　　　日まで　　	
〔変更事由〕	□　住所変更	住所	　	住所	　	
□転居	□　保護者変更	氏名	ふりがな	続柄	　	氏名	ふりがな	続柄	　	
□転入	(氏名変更)									
□転出	□　児童氏名変更	氏名	ふりがな	続柄	　	氏名	ふりがな	続柄	　	
□結婚										
□離婚	□　納付方法	□　現金　　□　口座振替	□　現金　　□　口座振替	
□出生				
□死亡	□　その他	　	
□その他			
　　※別途申出書及び添付書類が必要となる場合があります。