様式第11号(第11条関係)

　　　教育・保育給付認定現況届（兼入所申込書）
都城市福祉事務所長宛て	［注意］
１　支給認定のしおりをよく読んでから記入してください。
２　太線枠内のみを記入してください。	　	
		　　　　年　　　月　　　日	
保護者	現住所		連絡先	父携帯　　  -        -	
				母携帯　　  -        -	
	氏名	　　	　　		自宅　　   -	
①入所継続を希望する教育・保育給付認定こども
児童氏名	認定区分	認定者番号	保育所・認定こども園名	生年月日	年齢	
ふりがな(　　　　　　　　　)

				　　　　年　　月　　日	　歳	
②保育を必要とする理由等
氏　　　　名	保育を必要とする理由（○で囲んでくだい）	勤　務　先	
父		就労・疾病・障がい・介護等・災害復旧・求職活動・就学・その他（　　　　　　　　　　　　　）	（℡　　　　　　　　　）	
母		就労・妊娠・出産・疾病・障がい・介護等・災害復旧・求職活動・就学・その他（　　　　　　　　）	（℡　　　　　　　　　）	
必要量	標準時間・短時間	希望する利用時間	月・火・水・木・金・土	時　　　分　～　　　時　　　分	
③上記以外の子ども
児童氏名	保育園、幼稚園、小中学校等名	生年月日	
(1)	　	　	・　　　・	
(2)	　	　	・　　　・	
(3)			・　　　・	
(4)	　	　	・　　　・	
④祖父母の状況
	住所(同居の場合、住所は不要)	氏　名	同居の有無	
父方	
電話(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	祖父　　　　　	別居・同居(就労・無職)	
		祖母　　　　　	別居・同居(就労・無職)	
母方	
電話(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	祖父　　　　　	別居・同居(就労・無職)	
		祖母　　　　　	別居・同居(就労・無職)	
⑤世帯の状況
在宅障がい者の有無	１　なし　　　　２　あり（氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ひとり親世帯の児童扶養手当の受給の有無	１　受給なし　　２　受給中　　３　申請中（　　　年　　　月　　　日申請）	
⑥税情報等の提供及び利用者負担額未納時の連絡に当たっての署名欄
①　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育認定のため、市町村民税の情報(同一世帯者を含む。)及び世帯情報を閲覧すること、並びにその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
②　毎月の利用者負担額は、当該月の納入期限までに納入します。なお、利用者負担額を滞納した場合は、④に記載した祖父母に連絡しても異議申し立てしません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※保育課記入
【摘要】