様式第４号（第10条関係）
年　　　月　　　日
　　都城市長　　　　宛て
　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

母子家庭等生活つなぎ資金償還猶予申請書

都城市母子家庭等生活つなぎ資金の借入れに伴う返済について、次の理由により返済を猶予していただくようお願いいたします。

猶予を申請する理由	　	
借入年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
借入金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
返済予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
返済した金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
償還残額	　　　　　　　　　　　　　　円	
＊返済計画について次のとおり確約いたします。	
残額を一括払	　　　　年　　　　月　　　　日までに必ず完納いたします。	
残額を分割払	毎月　　　　　　　　　　　　円の　　　　　　　　　　　　払で
　　　　年　　　　月　　　　日までに必ず完納いたします。