様式第１号（第８条関係）

母子家庭等生活つなぎ資金借入申請書
　　都城市長　　　　宛て
＊受理年月日	　　年　　月　　日	＊受理番号	第　　　　　号	
借入金額	　円	償還方法	
１　一括償還　　　　２　割賦償還

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（予定）	
借入れを必要とする理由
（詳しく記入すること。）	

	
申　請　者	氏名	　	年　　月　　日生　　　　　歳	
	現住所　　都城市　　　　

電話　（　　　　　　　　　　　　　　）	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	性別	備考（職業・学校名等）	
	　	　	　	　	　	
						
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　　　　　　上記のとおり資金の貸付けを受けたいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　借入申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　年　　月　　日　
連帯保証人
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所得閲覧承諾書
上記、連帯保証人の課税状況及び所得状況の公簿による確認を承諾します。
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

本人
確認	免許証・保険証
その他(　　　　)　	記号番号		

　＊欄は、記入しないでください。