様式第１１６号の２(第265条関係)
提出年月日	年　　　月　　　日	
承認年月日	年　　　月　　　日	

備品処分調書	
承認	副市長(総括)	総務部長	管財課長	副課長・主幹	副主幹	庁舎管理担当	自動車保険担当	所属長	
	(評価額50万円以上)	(評価額30万円以上50万円未満)	(評価額30万円未満)					課名		
								氏名		
								担当者氏名	(℡　　　)　	
下記のとおり備品を処分してよろしいか。	
施設	　備品コード	備品種目	備品名称	取得年月日	取得価格	処分方法	
コード	名称			コード	名称			評価額	処分予定日	
			種目1							
			種目2							
										
			種目3							
			種目1							
			種目2							
										
			種目3							
			種目1							
			種目2							
										
			種目3							
			種目1							
			種目2							
										
			種目3							
			種目1							
			種目2							
										
			種目3							
処分をする理由