様式第142号(第291条関係)

事故報告書

　　年　　月　　日
　　　都城市長様

○○　課長　氏名　　　　　　　印

　　当課において、次のとおり事故があったので、都城市財務規則第291条第2項の規定により報告します。

　1　亡失(又は毀損)したもの

　2　亡失(又は毀損)の日時

　3　亡失(又は毀損)の原因

　4　保管(又は使用)職員の職氏名

　5　事故の概要(詳細は、てん末書のとおり。)

　　(法第243条の2の2第1項後段に規定する職員が法令の規定に違反して行為をしたこと又は怠ったことにより市に損害を与えたことが認められる場合)
　1　損害の額
　2　法第243条の2の2第1項後段に規定する職員
　　　(職)　氏名
　　職務の内容
　3　法令の規定に違反して行為をしたこと又は怠ったことの事実
　4　てん末　別添てん末書のとおり。