様式第１号（第５条関係）
相談・通報・届出受付票

相談年月日	年 　月 　日 　時 　分～ 　時 　分  	対応者：	所属機関：	
相談者
（通報者）	氏名		受付方法	□電話　□来所　□その他（　　　　 ）	
	住所または
所属機関名		電話番号		
	本人との
関係	□本人　　□家族（同居・別居）続柄：　　　　　□近隣住民・知人　　□民生・児童委員
□相談支援事業所　□障害福祉サービス事業所　　□教育機関　　　　　□職場
□医療機関　　　　　　　□警察　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	

【本人の状況】
氏　名		性別	男・女　　　	生年月日	　年　月　日	年齢	歳	
現住所		住民票登録住所　□同左　□異	
	電話：	その他の連絡先：	（続柄：　　　　）	
居　所	□自宅　　□病院（　　　　　　　　）　　□施設（　　　　　　　　）　　□その他（　　　　　　　）	
程度区分	□非該当　　□区分（　　　）　□申請中（　 月　 日）　　□未申請　　□不明　　□申請予定	
利用サービス	障害福祉サービス	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　□無　　　□不明	
	その他のサービス	□有（　　　　　　　　　）　□無　　□不明	相談支援事業所		
主障害	□身体障害（　　　　）　□知的障害（　　　　）　□精神障害（　　　　）　□その他（　　　　）	
障害者手帳	□有（種別：　　等級：　　） □無　 □不明	その他特記事項：	
経済状況		生活保護受給：□有　□無　□不明	

【本人の意向など】※生活歴、キーパーソン、関係機関など、わかる範囲で書き込む。

【世帯構成】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【養護者の状況】
家族状況（ジェノグラム）		氏名		
		続柄	□親（　　　　）　□きょうだい（　　　　　）
□子（　　　　）　□子の配偶者（　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		連絡先		
			電話番号		職業		
		その他の特記事項		

【主訴・相談の概要】
相談内容		
虐待の
可能性	□身体的虐待　　□性的虐待　　□心理的虐待　　□介護・世話の放棄・放任　　□経済的虐待
□その他
（具体的な内容を記載）	
情報源	　相談者（通報・届出者）は　□実際に目撃した　　□怒鳴り声や泣き声、物音等を聞いて推測した
　　　　　　　　　　　　　　□本人から聞いた　　□関係者（　　　　　　　　　　）から聞いた	

【今後の対応】
□相談終了：□聞取りのみ　□情報提供・助言　□他機関への取次･斡旋（機関名:　　　　　）□その他（　　　　　　）
□相談継続：□相談支援事業所等による継続相談（内容：　　　　　　）□障害者虐待　□その他（　　　　　　　　）
備考（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）