様式第73号（第143条関係）
　その1
　(建設工事用)

一般競争入札参加資格審査申請書(建設工事)

　　　　　　年度において都城市で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

　許可を受けている建設業
許可番号	　　　　国土交通大臣　　　　　　　　一般
　　　　　　　　　　　許可 　　　　　　　　 第　　　　　号
　　　　　　　知事　　　　　　　　特定	
　　　　　　　　土建大左と石屋電管タ鋼筋ほしゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清	
　許可を有する建設業	　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□	
　経審を受けている業種	　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□	
　審査を希望する業種	　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□	

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　都城市長　　宛て
　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　Fax番号

　その2
(測量・建設コンサルタント等用)

一般競争入札参加資格審査申請書(測量・建設コンサルタント等)

　　　　　　年度において都城市で行われる測量・建設コンサルタント等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

　登録を受けている事業
　	登録事業名	登録番号	登録年月日	
	測量業者	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	建築士事務所	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	建設コンサルタント	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	補償コンサルタント	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	地質調査業者	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	不動産鑑定業者	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	土地家屋調査士	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	司法書士	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	計量証明業	第　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	　	　　　　　　号	年　　　　月　　　　日	
	　	　　　　　号	年　　　　月　　　　日	

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　都城市長　宛て

　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　Fax番号

　その3
(清掃業務その他用)

一般競争入札資格審査申請書

　　　　年度において都城市で行われる清掃業務、ガスその他の業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。

　　許可を受けている業務
　　　清掃業務　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　警備保障業務　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　ガス　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　その他　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　年　　月　　日

　　　　　　　年　　月　　日

　　　都城市長　宛て

　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　Fax番号

　その4
(特定建設工事企業体用)

一般競争入札資格審査申請書

　　年　　月　　日

　　　　都城市長　宛て

共同企業体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

構成員　　住所　　　　　　　　　　
(代表者)　商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印
構成員　　住所　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　このたび、下記工事の共同請負による競争入札に参加するため、特定建設工事共同企業体を結成したので、特定建設工事共同企業体協定書を添えて入札参加資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

　1　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　工事場所　都城市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　その5
(物品用)
(表)

　添付書類

　　1　財務諸表：法人―貸借対照表、損益計算書、剰余金処分計算書
　　　　　　　　　個人―貸借対照表、損益計算書
　　2　営業証明書、許可証明書の写し
　　3　営業所一覧表
　　4　印鑑証明書　(法人―法務局、個人―市民課)
　　5　身元証明書：個人経営者のみ
　　　　後見開始の審判、保佐開始の審判、破産宣告がない旨
　　6　納税証明書：市内に住所を有する者のみ　法人―法人市民税(市税)、固定資産税(市税)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人―市民税(市税)、固定資産税(市税)国民健康保険税
　　7　物品納入業者印章等登録書(会計課用)
　　8　その他参考書類	

　	　	受付番号	　	
	　		　	
	　	　	　	　	
一般競争入札資格審査申請書
　　年　　月　　日
　　　都城市長　宛て
　　　　　　年度に都城市が発注する物品納入等に参加したいので、関係書類を添えて申請いたします。
　　なお、この申請書の全ての記載事項は、事実と相違ないこと及び地方自治法施行令第167条の4に該当しないこと並びに営業に関する資格要件を具備していることを誓約します。
　郵便番号
　申請者住所
　フリガナ
　商号又は名称

　フリガナ
　役職名・代表者名
　電話番号・FAX	

(印鑑証明書と同一印)　　　

印　　　	
　委任した場合
　郵便番号
　受任者所在地
　商号又は名称

　役職名
　電話番号・FAX	

取引使用印　　　　
印　　　

　取引使用印鑑届
　　　　　年度において入札見積りに参加し契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用する印鑑を下記のとおりお届けします。
使用角印(社印)　　　　　　　使用丸印(代表者印)	
　	　	印	
　	

(裏)
営業概要

(創業以来現在まで)
営業経歴	　	　創業　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　設立　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　営業年数　　　　　　　　　　　　年　　箇月	　	
		　		
　都城市以外の官公庁と取引がある場合主なものを1箇所ずつ	
国の機関名	県庁名	市役所名	その他	
　	　	　	　	
営業に係る資格、許可、免許等	
　従業員数臨時を除く	事務員	店員	技術員	工員	運転手	　家族従事者	合計	
	　	　	　	　	　	　	　	
機械設備	機種	性能	台数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
資本額	資本金
(千円)	法定準備金
(千円)	剰余金(損金)
(千円)	当期利益金(損金)(千円)	計(千円)	
	　	　	　	　	　	
年間売上げ実績高	
直2年前の実績高(千円)	直1年前の実績高(千円)	2箇年平均実績高(千円)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　
郵便番号
所在地
商号又は名称
役職名
電話番号・FAX	　
取引使用印
印	　	受付番号	　	
		　		　	
		　	　	　	　	
		　	
　
　	営業種目	番号	品目	メーカー名	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
　
仕入先(メーカー)との系列関係	
代理店契約
	特約店契約	
　
主要取引金融機関名	支店名	預金種目	口座番号	口座名義人(フリガナ)