様式第３号（第６条関係）

旧姓使用中止届

年　　月　　日　

　都城市教育委員会　宛て

所　属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

　下記のとおり旧姓の使用を中止しますので届け出ます。

記

使用を中止する旧姓	使用を中止する理由