様式第１号（第４条関係）

旧姓使用申請書

年　　月　　日　

　都城市教育委員会　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　

　都城市立学校職員旧姓使用取扱要綱に基づき、下記のとおり旧姓を使用したいので、申請します。

記

使用する旧姓	改姓した日	改姓した理由