様式第３号（第８条関係）

ハラスメント苦情等対応結果報告書
申出日時	年　　月　　日（　）午前・午後　　時　　分	
申　出　者
（被害者・関係者）	所　　　属	職　　　名	氏　　　名	
				
申出の方法	文書・口頭	申出先
（相談員氏名）		
苦情等の内容		
指導、助言等の
内容とその結果