様式第２号（第８条関係）

ハラスメント事情聴取等記録簿
日　　　時	年　　月　　日（　）午前・午後　　時　　分	
場　　　所		
相談員の氏名		
事情聴取の
相手方氏名	所　　　属	職　　　名	氏　　　　　名	
				
ハラスメントの種類（いずれかに○（複数可））	(１)　パワー・ハラスメント
(２)　セクシュアル・ハラスメント
(３)　妊娠・出産・育児休業・介護休業等に関するハラスメント
(４)　その他のハラスメント	
確認事項		
指導、助言等の内容