様式第１号（第８条関係）

ハラスメント苦情等申出書
申出日時	年　　月　　日（　）午前・午後　　時　　分	
申　出　者
（被害者・関係者）	所　　　属	氏　　　名	
			
申出の方法	文書・口頭	※申 出 先
（相談員氏名）		
苦情等の内容		
被　害　者
本人の意向		
※印の欄は、申出者は記入の必要なし