様式第１号（第２条関係）

　　年　　月　　日

会計管理者　宛て

課　　　　　名

現金出納員氏名　　　　　　　　　　　　㊞

釣銭準備金交付申請書
歳入金の収納において、直接現金を領収するための資金として下記のとおり釣銭準備金の交付を申請します。
記
１　使用目的及び内容

２　使用予定期間　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

３　申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　金種
金　種	枚　数	金　　額（円）	
５，０００円					０	０	０	
２，０００円					０	０	０	
１，０００円					０	０	０	
５００円						０	０	
１００円						０	０	
５０円							０	
１０円							０	
５円								
１円								
合　　計