様式第３号(第３条関係)

年     月     日

都城市消防局長　宛て

住　所

氏　名　　　　　　　　印

受　　　領　　　書

年　　月　　日付け都消予第　　　号の公表通知書を確かに受領しました。

備考　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。