別記様式（第３条関係）
年　　月　　日
　都城市長　　　　宛て	
　	住所	　	　	
	申請者	　		
	氏名			
	電話番号	　		
（法人においては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

誓約書

　下記のとおり、ディスポーザ排水処理システム等を設置しますが、設置後の維持管理に関しては、維持管理業者と維持管理業務委託契約を締結し、適切な維持管理に努めるとともに、次に掲げる条件を遵守します。
　なお、万一当方の責任により、システムの適切な維持管理に支障を来した場合、又はそのおそれがある場合には、貴市の指導に従います。

記
１　設置場所

２　用途　　　集合住宅用・戸建住宅用・業務用　　　｛選択する｝

３　国土交通大臣等の認定システム
　　　名称
　　　認定日
　　　認定番号
　　　構造・性能・設置計画　　別紙仕様書のとおり

４　条件　　　別掲のとおり

（条件）
　①　申請時に維持管理業務委託契約が締結されている場合は、契約書の写しを提出すること（申請時に契約が未締結である場合は、維持管理業務委託契約確約書を提出し、契約締結後、速やかに契約書の写しを提出すること。）。
　②　契約期間完了後もシステムを継続して使用する場合は、維持管理業者と速やかに契約の更新手続を行うこと。
　③　システムの性能が劣化するような改造を行わないこと。
　④　システムの維持管理が定常状態となった時点において、速やかに水質試験を行い、その成績報告書を作成し、提出すること。
　⑤　システムの維持管理に関する資料を適正に保管すること。
　⑥　他の者にシステムが属する建築物の譲渡等を行う場合は、譲渡等を受けた者に対し、システムの適切な維持管理を行う地位を承継するものであること及び本書に掲げる条件を遵守することを説明し、理解を得ること。
　⑦　その他貴市が指示する条件	

（特記事項）