様式第45号（第43条関係）
都城市指令第　　　　号　
　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　様

　　　　　　　　　都城市長　　　　　印　　　

高額障害福祉サービス費支給（不支給）決定通知書

　　　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第76条の２に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
支給決定障害者
（保護者）氏名		受給者
証番号											
支給決定に係る
児童氏名			

受付年月日	　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

　　　　教示
　　　　　1　審査請求について
　　　　　 　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、宮崎県知事に対して審査請求をすることができます。
　　　　　 　ただし、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、審査請求をすることができなくなります。
　　　　　2　取消訴訟について
　　　　　 　この処分の取消しの訴えの提起は、上記の審査請求に対する裁決を経た後に、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、都城市を被告として提訴しなければなりません。この場合、当該訴訟において都城市を代表する者は、都城市長です。
　　　　　 　ただし、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　　　　 　なお、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで、この処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　　　 (1)　審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　　　　　 (2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　　　　 (3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先　
　　　都城市　　　　　課　　　都城市姫城町６街区２１号