様式第３号（第５条、第14条、第17条、第35条関係）
都城市指令第　　　　号　
　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　様

都城市長　　　　　印　　　

支給（給付）決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

　　　　年　　月　　日に申請のありました（（介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費あ地域相談支援給付費）の支給）（及び）（利用者負担額減額・免除等）について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第22条、第29条、第34条、第51条の７及び第51条の14の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

記
障害福祉サービス
受給者証番号											地域相談支援
受給者証番号											
支給（給付）決定障害者
（保護者）氏名		支給決定に係る
障害児氏名		
障害程度
区分		支給（給付）
決定年月日		障害支援区分の
有効期間	から
まで	
支給（給付）決定内容（１／　　）	サービスの種類	支援の内容及び支給量	有効期間	

				
	特　記　事　項			
利用者負担上限月額	円	左の上限月額の
適用期間	から
まで	
特定障害者特別給付費
（施設入所支援）	円	左の上限月額の
適用期間	から
まで	
特定障害者特別給付費
（共同生活介護・共同生活援助・
重度障害者包括支援）	円	左の上限月額の
適用期間	から
まで	

療養介護医療	公費負担者番号									公費受給者番号									
	療養介護医療（食事療養（生活療養）を除く）の負担上限月額	月額　　　　　　　　　　　　　円	食事療養（生活療養）の自己負担上限額	月額　　　　　　　　　　　　　円	
	上限額の
適用期間	　　　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで	

　　教示
　　　1　審査請求について
　　　 　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、宮崎県知事に対して審査請求をすることができます。
　　　 　ただし、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、審査請求をすることができなくなります。
　　　2　取消訴訟について
　　　 　この処分の取消しの訴えの提起は、上記の審査請求に対する裁決を経た後に、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、都城市を被告として提訴しなければなりません。この場合、当該訴訟において都城市を代表する者は、都城市長です。
　　　 　ただし、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　　 　なお、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないで、この処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　 (1)　審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　　　 (2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　　 (3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先　
　　　都城市　　　課　　都城市姫城町６街区２１号