様式第23号の２

同意書

障害者自立支援医療費（育成医療・更生医療）支給に係る利用者負担上限額の算定のために、私及び私の世帯員に係る次の事項について、調査することに同意します。

１　世帯・所得・課税に関する状況
２　医療保険に関する状況
３　行政庁から支給される各種手当、給付金の状況

　　　年　　月　　日

　都城市福祉事務所長　宛て　

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印