様式第14号（第12条、第15条、第23条関係）
年　　月　　日
　　都城市長　宛て

　　　特例給付費支給申請書［　　　　　年　　月分］

　次のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
フリガナ	　	障害福祉サービス受給者証番号	
申請者氏名	
　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日　	性別	　　　男　・　女	
居住地	
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　―	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	続柄	
支給決定に係る児童氏名	

個人番号：				
特例介護給付費　特例特定障害者特別給付金
特例訓練等給付費　特例地域相談支援給付金　申請額	　　　　　　　　　　　円	

申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者
との関係	　	
氏名	　			
居住地	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　上記に関する（特例介護給付費･特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費）を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行　
信用金庫　
農協　	本店　
支店　
支所　
出張所　	種目	１　普通　２　当座　３　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　								
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　　（注意）　この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。