様式第13号（第11条、第22条関係）
　　年　　月　　日　

　都城市長　宛て

　　　受給者証再交付申請書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第16条の規定により、次のとおり受給者証の再交付の申請をします。
受給者証の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証
４　通所受給者証	受給者証番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給（給付）
決定障害者
(保護者)氏名	　　　　　　　　　　　　　

個人番号：			
居住地	　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	　

個人番号：	生年月日	　　年　　月　　日	

申請書提出者	□支給（給付）決定障害者等(本人)　　□本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	　　　　　　　　　□申請者居住地に同じ

電話番号　　　　　　　　　　	

申請の理由	１　汚損　　　２　紛失　　　３　その他

具体的な状況
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※汚損の場合は、受給者証を添付してください。