様式第12号（第10条、第21条関係）

年　　月　　日　

　都城市長　宛て

　　　申請内容変更届出書

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給（給付）
決定障害者
(保護者)氏名	　

個人番号：			
居住地	

電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	　

個人番号：	生年月日	年　　月　　日	

届出書提出者	□支給（給付）決定障害者等(本人)　　□本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	　　　　　　　　　□申請者居住地に同じ

電話番号　　　　　　　　　	

変更事項
(該当に○をして下さい。)	支給（給付）決定障害者等に関すること	１　氏名　　２　居住地　　３　連絡先	
	利用者である児童に関すること	１　氏名　　２　居住地　　３　連絡先
４　保護者との続柄	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
※変更した内容を証する書類を添付すること。
　　（公簿等により確認することができるときは、省略することができます。）