様式第15号(第6条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　葬祭補償請求書	認定番号	　	

　都城市教育委員会　宛て

　下記の葬祭補償を請求します。	　請求年月日　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　　　(〒　　　　　　　　)	
	請求者の住所	　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　印	
	死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　　　　	
1
死亡職員に関する事項	所属学校	職名	
	氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生　　(　　　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日　　	死亡年月日	年　　月　　日　　	
2
葬祭補償請求金額の計算	　　　　　　　　　　　　　　　　(補償基礎額)
(A)　　　　　　　　　　円　＋　　　　　　　　円　×　30　＝　　　　　　　　　　円

　　　　(補償基礎額)
(B)　　　　　　　　　　　　円　　×　60＝　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(C)　　　(A)、(B)のうち高い金額　　　　　□　(A)　　　　　□　(B)	
　3　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３送金希望の場合	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　　月　　日　　	
	□普通預金　　　□当座預金	※決定金額	円　　	
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日　　	
	口座名義	　	※支払	年　　月　　日　　	

　(注意事項)
　　　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。