様式第17号(第9条、第10条、第11条関係)
(表)	(裏)	

　第　　　　　号　

	

受給権者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　

補償の種類　　　　補償年金(第　　　　　級)　　　　　

支払開始年月　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　

　　都城市立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例の規定により上記のとおり支給します。

年　　月　　日　　
都城市教育委員会　　印　　	
　	都城市公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償	　		

年金証書		

　(注意事項)
　　1　この証書は、都城市立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例(以下「条例」という。)によって傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから大切に保管してください。
　　2　この補償は、毎年3月、6月、9月及び12月に、それぞれの前月までの分を支払います。なお、損害賠償を受けたときは、その限度で年金が支払われないことになりますので、詳細は実施機関に届け出てください。
　　3　次の場合に該当することとなったときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を実施機関に届け出てください。
　　　(1)　氏名又は住所を変更した場合
　　　(2)　この年金と同一の事由によって船員保険法又は厚生年金保険法の規定による遺族年金又は国民年金法の規定による障害年金(障害福祉年金は除く。)母子年金(母子福祉年金を除く。)、準母子年金(準母子福祉年金は除く。)遺児年金若しくは寡婦年金の支給を受けることとなった場合、その額が変更された場合又はその支給を受けられなくなった場合
　　　(3)　傷病補償年金においては、その障害等級に変更のあった場合
　　　(4)　障害補償年金においては、その障害等級に変更のあった場合
　　　(5)　遺族補償年金においては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合
　　　(6)　遺族補償年金の受給権者が妻1人だけの場合において、その妻が55歳に達したとき(公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償の基準を定める政令(以下「政令」という。)別表第3の障害等級の第7級以上の障害の状態にあるときを除く。)
　　　(7)　遺族補償年金受給権者が1人だけの場合において、その妻が政令別表第3の障害等級の第7級以上の障害の状態になり、又はその状態でなくなったとき(55歳以上であるときを除く。)
　　4　この補償を受ける権利は、譲り渡し、又は株式会社日本政策金融公庫若しくは沖縄振興開発金融公庫に担保に供する場合を除き、担保に供することはできません。また、差押えを受けることもありません。
　　5　この請求書を亡失したり、又は損傷したときは、再交付を実施機関に請求してください。また、証書の記載事項に変更を生じた場合はこの証書と引換えに新しい証書を交付します。
　　6　あらかじめ実施機関からその必要がないと通知された場合を除き、毎年2月1日から同月末日までの間に、実施機関に対し障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出してください。
　　7　この年金を受ける権利を失った場合は、この証書を実施機関に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当する場合です。
　　　(1)　傷病補償年金の場合
　　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　　イ　政令別表第2の障害等級に該当しなくなった場合
　　　(2)　障害補償年金の場合
　　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　　イ　政令別表第3の障害等級の第7級以上に該当しなくなった場合
　　　(3)　遺族補償年金の場合
　　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　　イ　受給権者が婚姻(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をした場合
　　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある者を含む。)となった場合
　　　　エ　離縁によって、死亡した職員との親族関係が終了した場合
　　　　オ　受給権者が死亡した職員の子、孫又は兄弟姉妹であるときは、その者が18歳に達した場合(その者が職員の死亡の時から引き続き政令別表第3の障害等級の第7級以上の障害の状態にある場合を除く。)
　　　　カ　政令別表第3の障害等級の第7級以上の障害の状態にあることにより受給権者となっている者がその状態でなくなった場合