様式第23号(第15条関係)
第三者行為報告書

　　都城市教育委員会　宛て
　　下記のとおり第三者行為について報告します。

　　　　年　　月　　日
(〒　　―　　　　)　　
報告者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
	
1
被災職員に関する事項	住所	　(〒　　　―　　　　)　　(電話　　―　　　　)	
	氏名	年　　月　　日(　　歳)	
	所属学校	　	職名	　	
２　第三者に関する事項	事故当事者	　住所　(〒　　　―　　　　)　　(電話　　―　　　　)	
		　氏名
年　　月　　日(　　歳)	
		　勤務先　　　　　　　　　　　　　(電話　　―　　　　)	
		□業務遂行中　　　　□業務外	
	雇用主

(事故当事者が業務遂行中の場合に記入)	　住所　(〒　　　―　　　　)　　(電話　　―　　　　)	
		　商店・名称	
		　代表者	
		　事業の内容	
	監督義務者
(事故当事者が責任無能力者の場合に記入)	　住所　(〒　　　―　　　　)　　(電話　　―　　　　)	
		　氏名
続柄　　　　　　	
　　3　災害発生の日時及び状況	　日時　　　　　　　　　　　　　　午後
　　　　　　　　年　　月　　日　　午前　　　時頃	
	　場所	
	　状況	

4

負傷の程度	区分	傷病名	程度	
	被災職員	　	　	
	第三者	　	　	
５　第三者の自動車保険に関する事項	事故自動車	車種	　	車両番号又は登録番号	　	
	自賠責保険	加入保険会社証明書番号	保険会社名	　	証明書番号	　	
		保険契約者の住所氏名	　	
		保有者の住所氏名	　	
		保険契約期間	　	
	任意保険	加入保険会社証明書番号	保険会社名	　	証明書番号	　	
		保険の種類	　	
		保険契約者の住所氏名	　	
		保有者の住所氏名	　	
		保険契約期間	　	
6

損害賠償に関する事項	示談の進捗状況及びその概要	　	
	第三者から受けた損害賠償の内容金額及び年月日	　	
７　その他	災害発生原因に対する被災職員の意見	　	
	備考