様式第22号(第14条関係)
遺族補償年金支給停止解除申請書
　	認定番号	　	
　
　　都城市教育委員会　宛て

　　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金
証書の番号　　　　第　　　　号
(〒　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　印
年　　月　　日生(　　歳)	
支給停止となった年月	年　　　　月	

※受理	年　　　月　　　日　　	※通知	年　　月　　日　　	
※決定内容	年　　　月分から解除　	　	

　〔注意〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
　2　この申請書を提出するときには、併せて年金証書を提出すること。