様式第21号(第14条関係)
遺族補償年金支給停止申請書
　	認定番号	　	

　　都城市教育委員会　宛て

　　下記の所在不明者に係る遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　　　　年　　　月　　　日	
	申請者の
年金証書の番号　　　　　第　　　　　号
(〒　　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
年　　月　　日生(　　歳)	
	所在不明者との続柄	
　　　　　　　　　　　　	
１　所在不明者	　年金証書の番号　　　　第　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　最後の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　所在不明となった年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
	　所在不明の事由	
２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	

※受理	　　　　年　　　月　　　日	※通知	　　　　年　　月　　日	
※決定内容	　　　　年　　　月分から停止	　	
　〔注意事項〕
　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
　2　「申請者の年金証書の番号」の項は、申請者が所在不明者と同順位者である場合にのみ記入すること。
　3　「1　所在不明者」の欄の年金証書の番号の項は、その番号が不明の時は記入する必要はないこと。
　4　「2　申請者の同順位者」の欄には、所在不明者の同順位者がある時は、その同順位者について、同順位者がいない時は、その次順位者である申請者の同順位者について記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入は必要ないこと。
　5　この申請書には、所在不明の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。