様式第20号(第12条関係)
遺族の障害の現状報告書

　　都城市教育委員会　宛て

　　下記のとおり遺族の現状を報告します。

　　　　年　　月　　日
	
　	報告者(代表者)の年金証書の番号	
　第　　号	
(〒　　　―　　　)　　
報告者の住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　(　　)　　　　　　　　
	
1　死亡職員の氏名	(死亡年月日　　　　　　年　　月　　日)	
2	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	障害の有無	
受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族						
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
3	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	支給されることとなった年月	
厚生年金保険等の受給関係	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
　□母子年金(母子福祉年金を除く。)
　□準母子年金(準母子福祉年金を除く。)
　□遺族年金　□寡婦年金
□船員保険法の遺児年金	円	年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所名等	
		　	　	
　	※	□	支給

□支給停止	□免責　　□遺族補償年金

□前払一時金　□所在不明	
　(注意事項)
　1　この報告書は、遺族補償年金の受給権者が提出すること。ただし、受給権者が2人以上である場合で代表者を選任しているときは、その代表者が代表してこの報告書を提出すれば足りるものであり、他の受給権者は提出する必要はないこと。
　2　報告書は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　3　「障害の有無」の項には、該当する箇所を○で囲むこと。
　4　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の戸籍の謄本又は抄本又はこれに代わる市町村の発行する証明書
　　(2)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族については、その事実を証明することのできる書類
　　(3)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族のうち、障害の状態にある者については、その障害の状態に関する医師の診断書