様式第18号(第12条関係)
障害の現状報告書(障病補償年金)

　　都城市教育委員会　宛て

　　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　年　　月　　日

(〒　　　―　　　)　　
報告者の住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号(　　　　)　　　　　　　　
	
1　年金証書の番号	第　　　　　　　　　　号	
2	傷病補償年金の支給開始年月	年　　　　　　　　月	
3　障害等級	第　　　　　　　　　　級	
4　障害の状況	
5　日常生活の概要	
6	当該障害に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	支給されることとなった年月	
厚生年金保険等の受給関係				
	□　厚生年金保険法の障害年金
□　国民年金法の障害年金
(障害福祉年金を除く。)
□　船員保険法の障害年金	円	年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所名等	
		　	　	
　	※□支給　□支給停止　(免責)	
　(注意)
　　1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　　4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合は、その年月日、理由等を記入すること。

※7　医師の証明	
(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
(3)　傷病及び障害の現状	
(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
(報告者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　については、上記のとおりであると認めます。

年　　月　　日　　	

医療機関の　　	所在地　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　

医師の氏名　　　　　　　　印