様式第25号(第17条関係)
年金記録簿
受給権者の氏名	　	年金証書の番号
第　　　　　号	　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　年　　　　月　　　　日から
□無　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
受給権者の住所	(〒　　　―　　　　)　　(電話　　　　　　　　　)	　　調整関係
　　政令附則第三条による	　　□厚生年金保険法の障害年金
　　□国民年金法の障害年金(障害福祉年金を除く。)
　　□船員保険法の障害年金	
障害等級	第　　　　級(　　　　年　　月　　日　　決定　)			
	第　　　　級(　　　　年　　月　　日　　決定　)		支給されている年金の額
円	
	第　　　　級(　　　　年　　月　　日　　決定　)		支給開始年月
年　　　　月　　　　日	
支給開始年月日	年　　　　　　月　　　　　		年金証書の番号
第　　　　　　　　　　号	
障害の部位及びその程度		所轄社会保険事務所名等	
障害補償年金の年額	支給年月日	補償基礎額	政令第5条による年金額	政令附則第3条による調整又は制限後の年金額	障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	政令第5条による年金額	政令附則第3条による調整又は制限後の年金額	
	年　　　　月から	円	円	円		年　　　　月から	円	円	円	
	年　　　　月から	　	　	　		年　　　　月から	　	　	　	
	年　　　　月から	　	　	　		年　　　　月から	　	　	　	
	年　　　　月から	　	　	　		年　　　　月から	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　支店	□普通預金　　□当座預金	備考	　	
口座番号	　	口座名義	　			

支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～　年　月分	年　　月　　日	円	　	年　月～　年　月分	年　　月　　日	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	累計	　	　	　	

年金記録簿
受給権者の氏名	　	年金証書の番号
第　　　　　号	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　年　　　　月　　　　日から
□無　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
受給権者の住所	(〒　　　―　　　　)　　(電話　　　　　　　　　)	　　調整関係
　　政令附則第三条による	　　□厚生年金保険法の障害年金
　　□国民年金法の障害年金(障害福祉年金を除く。)
　　□船員保険法の障害年金	
障害等級	第　　　　級(　　　　年　　月　　日　　決定　)			
	第　　　　級(　　　　年　　月　　日　　決定　)		支給されている年金の額
円	
	第　　　　級(　　　　年　　月　　日　　決定　)		支給開始年月
年　　　　月　　　　日	
支給開始年月日	年　　　　　　月　　　　		年金証書の番号
第　　　　　　　　　　号	
傷病の名称、部位及びその程度		所轄社会保険事務所名等	
障害補償年金の年額	支給年月日	補償基礎額	政令第4条の2による年金額	政令附則第3条による調整又は制限後の年金額	傷病補償年金の年額	支給年月日	補償基礎額	政令第4条の2による年金額	政令附則第3条による調整又は制限後の年金額	
	年　　　　月から	円	円	円		年　　　　月から	円	円	円	
	年　　　　月から	　	　	　		年　　　　月から	　	　	　	
	年　　　　月から	　	　	　		年　　　　月から	　	　	　	
	年　　　　月から	　	　	　		年　　　　月から	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　支店	□普通預金　　□当座預金	備考	　	
口座番号	　	口座名義	　			

支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～　年　月分	年　　月　　日	円	　	年　月～　年　月分	年　　月　　日	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	累計	　	　	　	

年金記録簿
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	受給資格に変動を生じた年月日	その事由	年金証書の番号	　　調整関係
　　政令附則第三条による	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
　□母子年金(母子福祉年金を除く。)
　□準母子年金(準母子福祉年金を除く。)
　□遺児年金　□寡婦年金
□船員保険法の遺族年金	
	　	　	　	　	年　月　日	　	第　　号			
	　	　	　	　	　	　	第　　号			
	　	　	　	　	　	　	第　　号		支給されている年金の年額
円	
	　	　	　	　	　	　	第　　号		支給開始年月日
年　　　　月　　　　日	
	　	　	　	　	　	　	第　　号		年金証書の記号番号
第　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	　	　	　	　	　	　	第　　号		所轄社会保険事務所名等	
遺族年金の年額	支給年月	補償基礎額	率	政令第8条による年金額	政令附則第3条による調整後の年金額	遺族年金の年額	支給年月	補償基礎額	率	政令第8条による年金額	政令附則第3条による調整後の年金額	
	年　　月から	円	　	円	円		年　　月から	円	　	円	円	
	年　　月から	　	　	　	　		年　　月から	　	　	　	　	
	年　　月から	　	　	　	　		年　　月から	　	　	　	　	
	年　　月から	　	　	　	　		年　　月から	　	　	　	　	
	年　　月から	　	　	　	　		年　　月から	　	　	　	　	
	年　　月から	　	　	　	　		年　　月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　支店	□普通預金　　□当座預金	備考	　	
口座番号	　	口座名義	　			

支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～　年　月分	年　　月　　日	円	　	年　月～　年　月分	年　　月　　日	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
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