様式第24号(第17条関係)
災害補償記録簿
通知年月日	年　　月　　日	状況	障害等級該当年月日	年　　月　　日	遺族補償	□遺族補償年金　□遺族補償一時金	
被災職員に関する事項	ふりがな
氏名	□　男
□　女					　□年金額　　　　　　　　　　　　　円
　□遺族補償年金前払一時金　　　　　円
　　年金支給停止期間
　　　　年　　月から　　　　年　　月まで
　□一時金　　　　　　　　　　　　　円	
	生年月日	　　年　月　日(　　歳)		治癒年月日	年　　月　　日			
	住所	　		死亡年日	年　　月　　日			
			補償基礎額	　金額　　　　　　　　円
　　　　年　　月　　日　　決定			
			故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	　　　　　□　有　　　　　□　無
年　　月　　日から　　　　　　
年　　月　　日まで　　　　　　
　　　　　□　休業補償　□傷病補償年金
　　　　□　障害補償		　　年　　月　　日　支給開始
　　　　　　　　　　支払	
	所属学校	　					
						受給権者	氏名	死亡職員との続柄又は関係	
	職名	　							
							　	　	
	退職年月日	　　　　年　　月　　日					　	　	
			傷病補償年金	第　　　　　級　　　　　号			　	　	
災害発生の	災害発生の日時	年　　月　　日
　午後　　　(　　曜日)
　午前　　時　　分頃		年金額　　　　　　　　　　円	葬祭補償	金額　　　　　　　　　　　　　円	
				年　　月　　日　支給決定
　　　　　　　　支給		年　　月　　日　　支払	
						葬祭を行った者の氏名及び死亡職員との続柄又は関係	　	
	災害発生の場所	　□施設外
　□施設内　　□勤務先
　　　　　　　□その他	傷病補償	□障害補償年金　□障害補償一時金				
				第　　　　　級　　　　　号
□準用　□併合繰上げ　□加重	第三者加害行為	□同僚加害　　□同僚加害以外	
						□自動車事故　□その他	
	事故の態様	　□事故　　□交通事故
　　　　　　□その他
　□その他				□免責　□求償　□一部補償	
				　□年金額　　　　　　　　　　　　　円
　□障害補償年金前払一時金　　　　　円
　(年金支給期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月から　　年　　月まで)
　□一時金　　　　　　　　　　　　　円	政令附則第3条による調整関係	□厚生年金保険法の障害年金
□国民年金法の障害年金
　　(障害福祉年金を除く。)
□船員保険法の障害年金	
							
	災害発生時の従事職務・認定理由等	　					
						支給されている年金の年額　　　　　　円	
				　　年　　月　　日　支給決定
　　　　　　　　　　支給			
						　支給開始年月　　　　　　　　年　　月	
	傷病名・傷病の部位及び程度	　	障害補償年金差額一時金	　　年　　月　　日　支払決定
金額　　　　円　　　支払		年金証書の記号番号　　第　　　　号	
				受給権者	氏名	死亡職員との続柄又は関係		　所轄社会保険事務所名等	
					　	　			
					　	　	備考	　	
					　	　			

支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	備考	支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	備考	
年　　月　　日
・　　　・	自
至	日	円	　	年　　月　　日
・　　　・	自
至	日	円	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	
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累計	　	　	　	累計	　	　	　	

災害補償記録簿(第三者行為求償)
災害発生年度	年度	　	
被災職員	氏名	　	任意保険等	加害者	契約先	示談	
	所属学校名	　			証明書番号　　　　　　　　　　　　　号	　	
	災害の種類等	　　□負傷　　　□疾病
　　□死亡　　　□障害
年　　月　　日　発行		被害者	契約先		
					証明書番号　　　　　　　　　　　　　号		
加害の状況	加害者等	住所	　		
　		氏名	　		
		住所	　		
		氏名	　		
				備考	
		住所	　		
				　	
		氏名	　		
過失割合	　　(被)　　　　　　：　　　　　　(加)	交渉状況等		
自賠責保険	加害者	契約先	　		
		証明書番号　　　　　　　　　　　　　号			
	被害者	契約先			
		証明書番号　　　　　　　　　　　　　号			

補償状況	災害発生日から3年間に限る。	　	求償状況	備考	
支払年月日	補償の種類	支払金額	求償予定額	損害賠償額	応償額		
			債権取得通知	金額	納入通知	金額	収納	金額		
										
年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	円	年　　月　　日	円	年　　月　　日	円