様式第10号(第6条関係)
障害補償年金前払一時金請求書
　	認定番号	　	

　都城市教育委員会　　宛て

　下記のとおり障害補償年金前払一時金を請求します。	　請求年月日　　　　　　　　年　　月　　日	
	　　　(〒　　　　　　)
請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
1　障害等級	第　　　　　級	
2　既存障害とその程度	　	
3　障害補償年金前払一時金請求金額の計算	限度額を選択した場合	(補償基礎額)(乗ずべき数)
　　　　円×　　　　　＝　　円	
	限度額以外を選択した場合	(補償基礎額)(倍数)
　　　　円×　　　　　＝　　円	
4　障害補償年金前払一時金請求金額	円　	
5　障害補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る障害補償年金の額	年　　　月分から　　　　　　　　
年　　　月分まで　　　　　　円　	
6　障害補償年金前払一時金の限度額から5の額を差し引いた額	円　	
7　障害補償年金の支給決定に関する通知を受けた年月日	年　　　月　　　日　　	

8	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　　月　　日　　	
場合
送金希望の			※決定金額	円　　	
	□普通預金　　　□当座預金	※通知	年　　月　　日　　　	
	口座番号	　	※支払	年　　月　　日　　	
	口座名義	　	※年金証書の番号	第　　　　　　　　号	
　〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「2　既存障害とその程度」の欄には、新たに既存の障害の程度を加重した場合のみ記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当等級を明記すること。
　　3　「3　障害補償年金前払一時金請求金額の計算」の欄中「乗ずべき数」及び「倍数」の欄には、請求者が選択する障害補償年金前払一時金の額の算定の基礎となる数を記入すること。
　　4　障害補償年金の最初の支払に先立って、障害補償年金前払一時金の支給の申出を行う者は、「5　障害補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る障害補償年金の額」及び「6　障害補償年金前払一時金の限度額から5の額を差し引いた額」の欄に記入しないこと。